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フリガナ  (全角カタカナ)
ご関係  御本人 兄弟姉妹   祖父 祖母 親戚 その他
ご年齢
介護度  要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要支援 申請中 自立
お身体の状態・ご病気
例)認知症 高血圧 糖尿 鬱病 骨折リハビリ中
現在の状況  同居中 独居 入院中 施設入所中
入居一時金の
希望額

例)500万円程度
月額利用料の
希望額

例)25万円程度
ご希望の入居時期
ご希望の地域  東京 神奈川 千葉 埼玉 その他

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